Резистентність не нова проблема, але з кожним роком вона стає лише гострішою. Наука не вміє їй протистояти?
Які б антибактеріальні засоби не знаходило людство, збудники з часом навчаються їм протистояти. Виникають все нові й нові мутації, лікарські засоби стають неефективними, і потрібно винаходити щось нове проти бактерій, що мутують. Людство просто не встигає, бо на розробку нового антибіотика може піти 10 років і більше, а мутації відбуваються значно швидше. Багато антибіотиків, з яких починали лікарі в 70-х і 80-х роках минулого століття, зараз абсолютно неефективні. В результаті, за оцінками ВООЗ, щороку через антимікробну резистентність помирає щонайменше 5 мільйонів людей, з них десь 1,3 мільйона смертей спричинені флорою, резистентною до антибіотиків.
ВООЗ прогнозує, що у 2050 році через резистентність помиратиме вже вдвічі більше людей — до 10 мільйонів. Є схожі прогнози конкретно по Україні?
Таких оцінок немає. Взагалі їх складно робити — вони залежать і від демографічної ситуації, і від того, на що саме люди хворітимуть у 2050 році. Варто просто розуміти, що через набуту антимікробну резистентність помиратимуть троє з десяти людей, хворих на пневмонію. На них не діятимуть антибіотики. І пʼять зі ста жінок помиратимуть у пологах. Це питання настільки серйозне, що його вже кілька разів виносили на окремий розгляд ООН, щоб максимально пріоритезувати інвестиції країн у цьому напрямку, сфокусувати наукові дослідження, спонукати фармацевтів і бізнес відповідально відпускати антибіотики і раціонально їх застосовувати.
Коли ви кажете про відповідальний відпуск препаратів, маєте на увазі, щоб антибіотики не призначали без потреби?
Так, для України це актуальна проблема. До початку повномасштабного вторгнення Міністерство охорони здоровʼя ввело електронний рецепт, лише за ним аптеки можуть продавати антибіотики. Це зробили, щоб люди не займалися самолікуванням, бо саме це найчастіше і призводить до того, що бактерії мутують. За цей час лікарі виписали понад мільйон електронних рецептів. Тепер це виключно компетенція лікарів.
Але проблема в тому, що саме лікарі, щоб перестрахуватись, часто призначають антибіотики без необхідності. Наприклад, у дитини три дні тримається температура 39 °С. Батьки звертаються до лікаря, і той, щоб не ризикувати через можливі ускладнення, одразу призначає антибіотик. Чи можуть батьки хоч якось зрозуміти, що призначення недоцільне?
Вони можуть перепитати в лікаря, чому він призначає антибіотик. Лікар може пояснити свою логіку. Також пацієнт може прочитати інструкцію до препарату і подивитися, чи відповідає він хворобі. Третя рекомендація: якщо лікар все ж призначив антибіотик, потрібно дотримуватись того курсу, який прописаний. Небезпечно пропускати прийом, на свій розсуд скорочувати або збільшувати термін лікування. І останнє: якщо ви бачите, що лікар постійно, в абсолютно різних ситуаціях призначає антибактеріальні препарати, тоді, напевно, єдина рекомендація — змінити сімейного лікаря.
Коли при застуді можуть бути потрібні антибіотики
Якщо застуда ускладнилася бактеріальною інфекцією — бактеріальною пневмонією, синуситом (запаленням придаткових пазух носа), отитом (запаленням середнього вуха), ангіною.
Якщо гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ) має тяжкий перебіг, то за певних обставин лікар може призначити антибіотики.
Тільки лікар на підставі огляду, вивчення аналізу крові та даних інших лабораторних досліджень може вирішувати, чи потрібні вам антибіотики!
Є кілька різних груп антибіотиків: від слабших до антибіотиків групи резерву — дуже дієвих і токсичних. Лікар може перестрахуватися і призначити більш сильний антибіотик там, де це не потрібно…
Більш сильні антибактеріальні препарати, тобто групу резерву, не застосовують, якщо лікар не розуміє, який патоген спричинив те чи інше захворювання і до чого він резистентний. Тобто на момент призначення таких препаратів лікар повинен мати результати лабораторних досліджень з детальним розшифруванням цих аспектів.
А як дізнатися, що призначений лікарем антибіотик належить до групи резерву, чи є на упаковках якісь маркування?
Є відповідний наказ Міністерства охорони здоровʼя, є загальний стандарт, де прописуються базові рекомендації. По кожній групі захворювань є детальний клінічний алгоритм: що призначається, на якому етапі. До цих протоколів можна звернутися і побачити, що, наприклад, цефтріаксон і левофлоксацин, які раніше були в основній схемі, зараз перенесені до групи резерву, а отже їх не можна застосовувати при стартовій терапії, лише у виняткових випадках.
Заступник міністра охорони здоровʼя — головний державний санілікар Ігор Кузін.
Олександр Кузьмін / «Бабель»
Останнім часом у лікарнях зʼявилися клінічні фармакологи. Їхнє завдання — контролювати або радити, які антибіотики призначати. Як це працює?
У кожній великій лікарні ми створили відповідні відділи інфекційного контролю. Там мають бути епідеміолог і клінічний фармаколог, який моніторить призначення антибіотиків і коригує дії лікарів. Це вже приносить результати. Зараз застосування цефтріаксону — одного з найсильніших антибіотиків групи резерву — знизилось на 20%. Використання левофлоксацину (теж з групи резерву) знизилось на 45%. Лінезолід, який використовують у досить обмежених випадках, призначають у 2,5 раза менше. За рахунок цих клінічних фармакологів у нас зараз є щонайменше 120 закладів охорони здоровʼя, які моніторять використання антибактеріальних препаратів, обмінюються даними з епідеміологами.
А чи є такі люди в поліклініках? Бо ж люди в першу чергу йдуть до сімейних лікарів.
У поліклініках — ні. Там спрацьовують компетенція і знання лікаря.
Людина сама може хоч приблизно зрозуміти: у неї вірус чи бактеріальне захворювання?
Ні, це виключно компетенція лікаря.
Дослідження показують, що війна сприяє розвитку бактерій і резистентності до них. Чому так відбувається?
Є декілька основних факторів. Війна — це велика кількість травм. До лікарень постійно надходять пацієнти, отримують допомогу, і далі їх передають у інші лікарні й тилові госпіталі. Тобто в лікарнях відбувається постійна ротація поранених, і там зростає кількість найрізноманітніших мікроорганізмів. А з іншого боку, збільшується ризик потрапляння туди антимікробнорезистентних штамів, які, по суті, там закріплюються.
Крім того, воєнні травми — це забруднення і важкий стан, який погіршує загальний перебіг будь-якого захворювання, зокрема й інфекційної патології, яка може доєднуватися. І це другий фактор, який також повʼязаний з антимікробнорезистентними штамами. Третє — це застосування антибактеріальних препаратів на догоспітальному етапі. Насправді, у військовій медицині за рахунок тісної співпраці ми вже скоригували всі необхідні набори антибактеріальних засобів, які застосовуються в аптечках бійців. Але іноді військові використовують ці препарати не тоді, коли це справді необхідно. Як результат — через певний час зʼявляються антимікробнорезистентні штами. Через це в Україні проблема антимікробної резистентності, як порівняти з Європою, є значно серйознішою.
Олександр Кузьмін / «Бабель»
Відомий випадок, про який писали медіа, коли українському військовому довелося ампутувати кінцівку, бо у вибухові рани проникла бактеріальна інфекція і поєднання п’яти різних антибіотиків не змогло вбити бактерії. Як боротися з цим, як запобігти?
Якщо людина інфікована резистентним штамом, залишається не так багато варіантів. Особливо, якщо це мультирезистентність, коли бактерії резистентні до основних груп антибіотиків. Тому треба робити так, щоб у людини було менше шансів інфікуватися саме резистентною флорою.
У випадку з військовими, важко сказати, на якому рівні боєць отримав такий тип інфекції: можливо рана інфікувалась, можливо в госпіталі. Але якщо порівнювати, як часто люди інфікуються в медичних закладах в Україні і в Європейському Союзі, то це 14% проти 5,5%.
Оці новостворені відділи в лікарнях, про які ми говорили, другий напрямок їхньої роботи — це інфекційний контроль. Їхнє завдання — мінімізувати ризик потрапляння будь-яких мікроорганізмів у рану або інфікування пацієнта. І тут багато складових. Дуже важлива гігієна рук — майже вся інфекція, яка циркулює в закладах охорони здоровʼя, якщо і може інфікувати пацієнта, то саме через руки персоналу.
Крім того, пацієнти можуть вже мати антимікробну резистентність, коли потрапляють до лікарні. Важливо сортувати їх, щоб не допускати взаємного інфікування, тобто розділяти в межах відділення або лікарні.
У радянські часи антибіотикорезистентність була причиною смерті дітей, народжених в одному з пологових будинків. Тоді будівлю намагались очистити від бактерій, але у підсумку там просто вирішили залишити відділення, не пов’язані з хірургією чи пологами. Виходить, що такі бактерії ніяк не побороти?
Проблема в недостатності лабораторної діагностики. За останні 10—20 років сильно змінилися підходи до моніторингу антимікробної резистентності. Три з половиною роки тому у нас було 37 бактеріологічних лабораторій, які могли діагностувати досить широкий спектр антимікробнорезистентних штамів, а зараз їх вже 75. Це дає можливість розшифровувати, де який мікроорганізм циркулює, які є особливості протидії.
Інколи справді важко побороти антимікробну резистентність, але це цілком реально. Це не той мікроорганізм, якого неможливо позбутися. Важче не допустити його появи в лікарнях.
Бактеріологічні лабораторії досліджують кров, та інші зразки хворих, щоб виначити, які бактеріі спричинили хворобу, і яким препаратом їх можна знищити Так виглядають нові бактеріологічні лабораторії. Також лабораторіїї мають контролювати рівень бактерій і їхню резистентність у відділеннях реанімації, хірургії. тощо
Міністерство охорони здоров'я України / «Бабель»
Отримати резистентні бактерії можна і через їжу, при контакті з тваринами. Наприклад на фермах, коли тваринам колють антибіотики, бактерії також стають резистентними, і є ризик, що вони потраплять в організм людини. Ще один ризик, який досі вивчають, це чи можуть залишки антибіотиків, які є у мʼясі, вплинути на резистентність людини. Що в Україні роблять із цією проблемою?
Одним із ключових рішень тої зустрічі на полях ООН, про яку ми згадували, є фокус на підході «єдине здоровʼя». Він полягає в тому, що сектори охорони здоровʼя людей і тварин і сектор навколишнього середовища — це три компоненти, які повинні працювати разом, щоб подолати проблеми антимікробної резистентності.
Тепер стосовно тварин. Їм у їжу справді додають антибіотики, щоб вони зростали без інфекцій. Залишкові кількості антибіотиків можуть сприяти резистентності, але це некритичні ризики. Крім того, продукція, яка потрапляє на ринок чи в супермаркети, проходить відповідний контроль, зокрема й на вміст антибіотиків. Тож цей фактор справді дещо прискорює розвиток антимікробної резистентності, але на щастя, він ніколи не буде головним.
У звіті ВООЗ йдеться про те, що смертність від резистентності можна скоротити за допомогою вакцинації.
Так, бо якщо ти не провакцинуєш людину, вона рано чи пізно інфікується і їй призначать антибіотики. І далі вже можуть бути всі типові помилки і, як результат, резистентність. Тобто мова про щеплення від стандартних інфекцій, навіть звичайних вірусних, які часто ускладнюються бактеріальними. Нам потрібно розширювати національний календар щеплень, але через обмежений бюджет зробити це важко.
Тобто ми маємо робити більше щеплень?
Так, рекомендований перелік вакцин зараз встановлений законом. Вони дозволяють захиститися від дуже багатьох інфекцій, але не від усіх. Багато країн розширюють свій національний календар щеплень і додають нові антигени. До прикладу, вірус папіломи людини — це вірус, який найчастіше вражає жінок після початку статевого життя. І через інфікування онкогенним підтипом вірусу папіломи у дівчат виникає підвищений ризик розвитку раку шийки матки. Вакцина захищає у тому випадку, коли вона призначена до початку статевого життя. Або, наприклад, вакцина проти пневмококової інфекції. Люди похилого віку часто вмирають через важкі пневмонії, викликані пневмококом. Але додавання нових вакцин до календаря — це великі гроші з держбюджету. Поки їх немає, ми фокусуємося на базових вакцинах.
«Бабелю» терміново потрібно щеплення вашою підтримкою і донатом: https://babel.ua/donate